تعميم رقم (1832) وتاريخ 30-11-1441هـ

المحتويات إخفاء

1 تعميم رقم (1832) وتاريخ 30-11-1441هـ

1.1 نص التعميم مكتوب

1.2 شرح للتعميم وبيانٌ له

1.3 صورة من التعميم؛ للتحميل

2 موضوعات قد تهمك:

نص التعميم مكتوب

تعميم رقم (1832) وتاريخ 30-11-1441هـ

هام لكافة الشركات المؤهلة ومقدمي الخدمة المعتمدين
إشارة إلي التعميم الصادر عن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني رقم (3531/1439/1733) وتاريخ 17-11-1439هـ الموافق 30-07-2018م، المتضمن في (سادساً) فرز الحالات الطارئة والتي لا يطبق عليها نسبة التحمل (المشاركة بالدفع)، وإشارة إلي تعميم الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني رقم (701) وتاريخ 18-04-1441هـ الموافق 15-12-2019م، بشأن قيام مقدمي الخدمة الصحية مخالفة ما ورد باللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني وذلك بإلزام المؤمن لهم بدفع تكاليف الخدمات العلاجية نقداً لحين ورود موافقة شركة التأمين.
عليه، فإن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني تؤكد علي مقدمي الخدمة الصحية بضرورة استقبال مرضي الحالات الطارئة حسب تصنيف وزارة الصحة تحت المستوي (1- الإنعاش، 2- الطارئة، 3- العاجلة) من مستويات الرعاية الطبية العاجلة حسب الرابط الإلكتروني لفرز الحالات الطارئة علي البوابة الإلكترونية لوزارة الصحة (https://www.moh.gov.sa/eServices/Licences/Documents/27.pdf) دون إلزام المؤمن لهم بدفع أي تكاليف للخدمات العلاجية وتقييدها مباشرة علي حساب شركات التأمين بحسب الإجراءات التالية:

يلتزم مقدم الخدمة بتقديم الخدمات العلاجية للحالات الطارئة مباشرة ودون الحاجة للرجوع لشركة التأمين.
يتم ابلاغ شركة التأمين خلال مدة أقصاها 24 ساعة من وقت استقبال الحالة، وفي حال تأخر مقدم الخدمة الصحية في رفع الحالة لشركة التأمين دون عذر مقبول منعه من الإبلاغ خلال المدة المحددة، يحق لشركة التأمين إسقاط حقه بالتعويض.
يحق لشركة التأمين في حال عدم الموافقة علي مواصلة العلاج لدي مقدم الخدمة، نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلي مقدم خدمة صحية آخر داخل شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين للمؤمن له.
في حال وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركة التأمين لتقديم خدمات صحية: تلتزم شركة التأمين بسداد مطالبات مقدم الخدمة الصحية حسب قائمة الأسعار والآلية المتفق عليها في العقد الموقع بين الطرفين.
في حال عدم وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركات التأمين لتقديم خدمات صحية: تلتزم شركة التأمين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمة الصحية غير المتعاقد معه عن الفترة التي قضاها المؤمن له لتلقي العلاج وذلك بناءً علي الأسعار المحددة والمعتمدة لدي وزارة الصحة.
في حال استقبال مقدم الخدمة لحالة طارئة لا يمكن التحقق من حالتهم التأمينية: يتم التقيد بالإجراءات المعتمدة لدي وزارة الصحة بما يتوافق مع نظام المؤسسات الصحية الخاصة ولائحته التنفيذية، وفي حال تبين أن المريض مؤمن له يتم تطبيق الإجراءات المذكورة أعلاه ويتم رفع مبررات التأخير في رفع المطالبة وفقاً لمقتضيات الحالة ضمن الإبلاغ الموجه لشركة التأمين.

وعليه، فإن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني ومن منطلق حرصها علي جودة الخدمات الطبية المقدمة للمؤمن لهم، تود التأكيد علي جميع الشركات المؤهلة ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين بضرورة التقيد بما ذكر أعلاه، علماً بأن الأمانة العامة للمجلس ستعمد علي المتابعة الدورية للالتزام بما تضمنه هذا التعميم، وإتخاذ الإجراءات النظامية في حال عدم التقيد بذلك.

شرح للتعميم وبيانٌ له

الموضوع: استقبال الحالات الطارئة في مقدمي الخدمة الصحية

الجهة المصدرة: الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني

التاريخ: 30-11-1441هـ

الجمهور المستهدف: الشركات المؤهلة ومقدمي الخدمة المعتمدين

ملخص التعميم:

يؤكد التعميم على ضرورة استقبال مقدمي الخدمة الصحية للحالات الطارئة دون إلزام المؤمن لهم بدفع أي تكاليف للخدمات العلاجية.
يجب على مقدم الخدمة ابلاغ شركة التأمين خلال مدة أقصاها 24 ساعة من وقت استقبال الحالة.
يحق لشركة التأمين في حال عدم الموافقة على مواصلة العلاج لدى مقدم الخدمة، نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلى مقدم خدمة صحية آخر داخل شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين للمؤمن له.
في حال عدم وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركات التأمين، تلتزم شركة التأمين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمة الصحية غير المتعاقد معه عن الفترة التي قضاها المؤمن له لتلقي العلاج وذلك بناءً على الأسعار المحددة والمعتمدة لدى وزارة الصحة.

الشرح:

صدر هذا التعميم من قبل الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني لضمان حصول المؤمن لهم على الخدمات العلاجية اللازمة في حالات الطوارئ دون أي تأخير أو تكلفة إضافية.
يحدد التعميم الإجراءات التي يجب على مقدمي الخدمة الصحية اتباعها عند استقبال الحالات الطارئة، بما في ذلك:
- تقديم الخدمات العلاجية للحالات الطارئة مباشرة دون الحاجة للرجوع لشركة التأمين.
- ابلاغ شركة التأمين خلال مدة أقصاها 24 ساعة من وقت استقبال الحالة.
- تقييد تكلفة الخدمات العلاجية على حساب شركة التأمين.
يُسمح لشركة التأمين بنقل المؤمن له إلى مقدم خدمة صحية آخر داخل شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين للمؤمن له في حال عدم موافقتها على مواصلة العلاج لدى مقدم الخدمة الحالي.
في حال عدم وجود تعاقد بين مقدم الخدمة وشركة التأمين، تلتزم شركة التأمين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمة بناءً على الأسعار المحددة والمعتمدة لدى وزارة الصحة.
يُؤكد التعميم على ضرورة التزام جميع الشركات المؤهلة ومقدمي الخدمة الصحية بالإجراءات المذكورة أعلاه لضمان حصول المؤمن لهم على أفضل رعاية صحية ممكنة.

الأهمية:

من المهم لمقدمي الخدمة الصحية الالتزام بالإجراءات المذكورة في هذا التعميم لضمان تقديم الخدمات العلاجية للمؤمن لهم في حالات الطوارئ بشكل فعال وسريع.
يجب على المؤمن لهم التأكد من إبلاغ شركة التأمين بحالتهم في أقرب وقت ممكن لتجنب أي تأخير في تلقي العلاج.