تعميم رقم (1832) وتاريخ 30-11-1441هـ

تعميم رقم (1832) وتاريخ 30-11-1441هـ

هام لكافة الشركات المؤهلة ومقدمي الخدمة المعتمدين
إشارة إلي التعميم الصادر عن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني رقم (3531/1439/1733) وتاريخ 17-11-1439هـ الموافق 30-07-2018م، المتضمن في (سادساً) فرز الحالات الطارئة والتي لا يطبق عليها نسبة التحمل (المشاركة بالدفع)، وإشارة إلي تعميم الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني رقم (701) وتاريخ 18-04-1441هـ الموافق 15-12-2019م، بشأن قيام مقدمي الخدمة الصحية مخالفة ما ورد باللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني وذلك بإلزام المؤمن لهم بدفع تكاليف الخدمات العلاجية نقداً لحين ورود موافقة شركة التأمين.
عليه، فإن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني تؤكد علي مقدمي الخدمة الصحية بضرورة استقبال مرضي الحالات الطارئة حسب تصنيف وزارة الصحة تحت المستوي (1- الإنعاش، 2- الطارئة، 3- العاجلة) من مستويات الرعاية الطبية العاجلة حسب الرابط الإلكتروني لفرز الحالات الطارئة علي البوابة الإلكترونية لوزارة الصحة (https://www.moh.gov.sa/eServices/Licences/Documents/27.pdf) دون إلزام المؤمن لهم بدفع أي تكاليف للخدمات العلاجية وتقييدها مباشرة علي حساب شركات التأمين بحسب الإجراءات التالية:

  1.  يلتزم مقدم الخدمة بتقديم الخدمات العلاجية للحالات الطارئة مباشرة ودون الحاجة للرجوع لشركة التأمين.
  2.  يتم ابلاغ شركة التأمين خلال مدة أقصاها 24 ساعة من وقت استقبال الحالة، وفي حال تأخر مقدم الخدمة الصحية في رفع الحالة لشركة التأمين دون عذر مقبول منعه من الإبلاغ خلال المدة المحددة، يحق لشركة التأمين إسقاط حقه بالتعويض.
  3.  يحق لشركة التأمين في حال عدم الموافقة علي مواصلة العلاج لدي مقدم الخدمة، نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلي مقدم خدمة صحية آخر داخل شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين للمؤمن له.
  4.  في حال وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركة التأمين لتقديم خدمات صحية: تلتزم شركة التأمين بسداد مطالبات مقدم الخدمة الصحية حسب قائمة الأسعار والآلية المتفق عليها في العقد الموقع بين الطرفين.
  5.  في حال عدم وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركات التأمين لتقديم خدمات صحية: تلتزم شركة التأمين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمة الصحية غير المتعاقد معه عن الفترة التي قضاها المؤمن له لتلقي العلاج وذلك بناءً علي الأسعار المحددة والمعتمدة لدي وزارة الصحة.
  6.  في حال استقبال مقدم الخدمة لحالة طارئة لا يمكن التحقق من حالتهم التأمينية: يتم التقيد بالإجراءات المعتمدة لدي وزارة الصحة بما يتوافق مع نظام المؤسسات الصحية الخاصة ولائحته التنفيذية، وفي حال تبين أن المريض مؤمن له يتم تطبيق الإجراءات المذكورة أعلاه ويتم رفع مبررات التأخير في رفع المطالبة وفقاً لمقتضيات الحالة ضمن الإبلاغ الموجه لشركة التأمين.

وعليه، فإن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني ومن منطلق حرصها علي جودة الخدمات الطبية المقدمة للمؤمن لهم، تود التأكيد علي جميع الشركات المؤهلة ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين بضرورة التقيد بما ذكر أعلاه، علماً بأن الأمانة العامة للمجلس ستعمد علي المتابعة الدورية للالتزام بما تضمنه هذا التعميم، وإتخاذ الإجراءات النظامية في حال عدم التقيد بذلك.

للتحميل/ https://t.me/almokhtarllaw/1378

Leave A Comment

Don`t copy text!
× تحدث مع المستشار الآن