تعميم رقم (3531/1681) وتاريخ 09-11-1439هـ

المحتويات إخفاء

1 تعميم رقم (3531/1681) وتاريخ 09-11-1439هـ

1.1 نص التعميم مكتوب

1.2 شرح للتعميم وبيانٌ له

1.3 صورة من التعميم؛ للتحميل

2 موضوعات قد تهمك:

نص التعميم مكتوب

تعميم رقم (3531/1681) وتاريخ 09-11-1439هـ

لكافة شركات التأمين الصحي المؤهلة ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين

استناداً إلى الفقرة (ب) من المادة الخامسة من نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي الكريم رقم م/10 وتاريخ 01-05-1420هـ، وبناء على القرار الوزاري رقم 1/35/9/ض وتاريخ 13-04-1435هـ الذي صدرت به اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني، وبعد النظر في المواد 98، 97، 90 منها.
عليه تود الأمانة العامة للمجلس إفادتكم بقرار معالي وزير الصحة رئيس مجلس الضمان الصحي التعاوني رقم (18/5/ار وتاريخ 19-07-2018م القاضي باعتماد آلية جديدة لتسوية وسداد مستحقات مقدمي الخدمة الصحية والتي سوف يبدأ العمل بها اعتباراً من تاريخ 01-10-2018م وهي على النحو التالي :-

م	آلية سداد مستحقات مقدمي الخدمة
1	التزام مقدم الخدمة برفع المطالبات إلى شركة التأمين مباشرة أو من خلال شركة إدارة مطالبات(TPA) بحد أقصى 45 يوم عمل من تاريخ استحقاق المطالبات.
2	التزام شركة التأمين بتسوية وسداد مطالبات مقدم الخدمة المكتملة والمقبولة بحد أقصى 45 يوم عمل من تاريخ استلام المطالبات، وإرسال كشف لمقدم الخدمة بالمرفوضات وأسبابها.
3	يقوم مقدم الخدمة بمراجعة المرفوضات وتزويد شركة التأمين بالمستندات المؤيدة للمطالبة بحد أقصى خلال 22 يوم عمل من تاريخ استلام المرفوضات.
4	تقوم شركة التأمين بمراجعة المستندات وتلتزم بسداد المطالبات المكتملة والمقبولة وعمل مخالصة بحد أقصى خلال 22 يوم عمل من تاريخ استلام المطالبات التي يوجد عليها ملاحظات.
5	سيقوم المجلس بالرقابة والإشراف بشكل نصف سنوي على المستحقات المالية بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة وسيتم المتابعة مع أي شركة تأمين أو مقدم خدمة لديها مشاكل في التسويات.
6	في حال عدم اتفاق الطرفين على التسوية النهائية أو عدم حصول آية تسوية أو تعثرها فسيتم تحويلها لمركز الصلح والتسويات التابع لمجلس الضمان الصحي التعاوني.

للاطلاع والإحاطة والعمل بموجبه.
وتقبلوا تحياتنا ، ، ،

الأمين العام
محمد بن سليمان الحسين

شرح للتعميم وبيانٌ له

الموضوع: آلية جديدة لتسوية وسداد مستحقات مقدمي الخدمة الصحية

الجهة المصدرة: الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني

تاريخ الإصدار: 09-11-1439هـ

الموجز:

المقدمة:

يشير التعميم إلى الفقرة (ب) من المادة الخامسة من نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي الكريم رقم م/10 وتاريخ 01-05-1420هـ.
يشير التعميم إلى القرار الوزاري رقم 1/35/9/ض وتاريخ 13-04-1435هـ الذي صدرت به اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني.
يشير التعميم إلى المواد 98، 97، 90 من اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني.

أهم القرارات:

اعتماد آلية جديدة لتسوية وسداد مستحقات مقدمي الخدمة الصحية.
ملخص آلية سداد مستحقات مقدمي الخدمة:
- التزام مقدم الخدمة برفع المطالبات إلى شركة التأمين:
  - مباشرة.
  - أو من خلال شركة إدارة مطالبات (TPA).
  - بحد أقصى 45 يوم عمل من تاريخ استحقاق المطالبات.
- التزام شركة التأمين:
  - بتسوية وسداد مطالبات مقدم الخدمة المكتملة والمقبولة بحد أقصى 45 يوم عمل من تاريخ استلام المطالبات.
  - وإرسال كشف لمقدم الخدمة بالمرفوضات وأسبابها.
- يقوم مقدم الخدمة بمراجعة المرفوضات:
  - وتزويد شركة التأمين بالمستندات المؤيدة للمطالبة بحد أقصى خلال 22 يوم عمل من تاريخ استلام المرفوضات.
- تقوم شركة التأمين بمراجعة المستندات:
  - وتلتزم بسداد المطالبات المكتملة والمقبولة وعمل مخالصة بحد أقصى خلال 22 يوم عمل من تاريخ استلام المطالبات التي يوجد عليها ملاحظات.
- سيقوم المجلس بالرقابة والإشراف بشكل نصف سنوي:
  - على المستحقات المالية بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة.
  - وسيتم المتابعة مع أي شركة تأمين أو مقدم خدمة لديها مشاكل في التسويات.
- في حال عدم اتفاق الطرفين على التسوية النهائية أو عدم حصول آية تسوية أو تعثرها فسيتم تحويلها لمركز الصلح والتسويات التابع لمجلس الضمان الصحي التعاوني.

ملاحظات:

نوع التعميم: تعميم إداري.
الجهات المستهدفة:
- جميع شركات التأمين الصحي المؤهلة.
- جميع مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين.
الموضوع الرئيسي: آلية جديدة لتسوية وسداد مستحقات مقدمي الخدمة الصحية.