تعميم رقم (3531/1681) وتاريخ 09-11-1439هـ

تعميم رقم (3531/1681) وتاريخ 09-11-1439هـ

لكافة شركات التأمين الصحي المؤهلة ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين

استناداً إلى الفقرة (ب) من المادة الخامسة من نظام الضمان الصحي التعاوني الصادر بالمرسوم الملكي الكريم رقم م/10 وتاريخ 01-05-1420هـ، وبناء على القرار الوزاري رقم 1/35/9/ض وتاريخ 13-04-1435هـ الذي صدرت به اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني، وبعد النظر في المواد 98، 97، 90 منها.
عليه تود الأمانة العامة للمجلس إفادتكم بقرار معالي وزير الصحة رئيس مجلس الضمان الصحي التعاوني رقم (18/5/ار وتاريخ 19-07-2018م القاضي باعتماد آلية جديدة لتسوية وسداد مستحقات مقدمي الخدمة الصحية والتي سوف يبدأ العمل بها اعتباراً من تاريخ 01-10-2018م وهي على النحو التالي :-

مآلية سداد مستحقات مقدمي الخدمة
1التزام مقدم الخدمة برفع المطالبات إلى شركة التأمين مباشرة أو من خلال شركة إدارة مطالبات(TPA)  بحد أقصى 45 يوم عمل من تاريخ استحقاق المطالبات.
2التزام شركة التأمين بتسوية وسداد مطالبات مقدم الخدمة المكتملة والمقبولة بحد أقصى 45 يوم عمل من تاريخ استلام المطالبات، وإرسال كشف لمقدم الخدمة بالمرفوضات وأسبابها.
3يقوم مقدم الخدمة بمراجعة المرفوضات وتزويد شركة التأمين بالمستندات المؤيدة للمطالبة بحد أقصى خلال 22 يوم عمل من تاريخ استلام المرفوضات. 
4تقوم شركة التأمين بمراجعة المستندات وتلتزم بسداد المطالبات المكتملة والمقبولة وعمل مخالصة بحد أقصى خلال 22 يوم عمل من تاريخ استلام المطالبات التي يوجد عليها ملاحظات. 
5 سيقوم المجلس بالرقابة والإشراف بشكل نصف سنوي على المستحقات المالية بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة وسيتم المتابعة مع أي شركة تأمين أو مقدم خدمة لديها مشاكل في التسويات. 
6في حال عدم اتفاق الطرفين على التسوية النهائية أو عدم حصول آية تسوية أو تعثرها فسيتم تحويلها لمركز الصلح والتسويات التابع لمجلس الضمان الصحي التعاوني. 


للاطلاع والإحاطة والعمل بموجبه.
وتقبلوا تحياتنا ، ، ،

الأمين العام
محمد بن سليمان الحسين

للتحميل/ https://t.me/almokhtarllaw/886

Leave A Comment

Don`t copy text!
× تحدث مع المستشار الآن