تعميم رقم (669) وتاريخ 02-04-1442هـ
نص التعميم مكتوب
تعميم رقم (669) وتاريخ 02-04-1442هـ
إلحاقا للتعميم الصادر عن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني رقم (1832 وتاريخ 2020/07/21م) بشأن تغطية الحالات الطارئة للمؤمن لهم، وإشارة إلي ما ورد للأمانة العامة للمجلس من استفسارات، عليه نود التأكيد علي مقدمي الخدمة الصحية باستقبال مرضي الحالات الطارئة حسب تصنيف وزارة الصحة تحت المستوي ( 1- الإنعاش، 2- الطوارئ) من مستويات الرعاية الطبية العاجلة حسب الرابط الإلكتروني لفرز الحالات الطارئة علي البوابة الإلكترونية لوزارة الصحة دون إلزام المؤمن لهم بدفع أي تكاليف للخدمات العلاجية وتقييدها مباشرة علي حساب شركات التأمين بحسب الإجراءات التالية:
- يلتزم مقدم الخدمة الصحية بتقديم علاج حالات الطوارئ (مستوي 1 ومستوي2) مباشرة ودون الحاجة إلي الرجوع إلي شركة التأمين.
- يتم ابلاغ شركة التأمين خلال 24 ساعة من وقت استقبال الحالة، وفي حال تأخر مقدم الخدمة الصحية في رفع الحالة لشركة التأمين دون عذر مقبول منعه من الإبلاغ خلال المدة المحددة، يحق لشركة التأمين إسقاط حقه بالتعويض ويتحمل مقدم الخدمة الصحية التكاليف العلاجية.
- تلتزم شركة التأمين في حال عدم الموافقة علي مواصلة العلاج لدي مقدم الخدمة بنقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلي مقدم خدمة صحية آخر داخل شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين للمؤمن له.
- في حال وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركة التأمين لتقديم خدمات صحية: تلتزم شركة التأمين بسداد مطالبات مقدم الخدمة الصحية حسب قائمة الأسعار والآلية المتفق عليها في العقد الموقع بين الطرفين.
- في حال عدم وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركة التأمين لتقديم خدمات صحية: تلتزم شركة التأمين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمة الصحية غير المتعاقد معه عن الفترة التي قضاها المؤمن له لتلقي العلاج وذلك بناءً علي الأسعار المتفق عليها مع مقدم خدمة صحية آخر بنفس المستوي والتصنيف علي الشبكة.
- في حال استقبال مقدم الخدمة لحالة طارئة لا يمكن التحقق من حالتهم التأمينية: يتم التقيد بالإجراءات المعتمدة لدي وزارة الصحة بما يتوافق مع نظام المؤسسات الصحية الخاص ولائحته التنفيذية، وفي حال تبين أن المريض مؤمن له يتم تطبيق الإجراءات المذكورة أعلاه ويتم رفع مبررات التأخير في رفع المطالبة وفقا لمقتضيات الحالة ضمن الإبلاغ الموجه لشركة التأمين
- بشأن الحالات الطارئة من (المستوي 3)، وفقا لتصنيف وزارة الصحة فإنه يجب علي مقدم الخدمة الصحية الحصول علي موافقة شركة التأمين قبل تقديم الخدمات العلاجية للمستفيد، وعندما تكون الحالة الطارئة من (المستوي 3) مهددة للحياة أو لفقد عضو أو نظر فيتم معاملة المستفيد وفقا للحالات الطارئة في (المستوي 1 والمستوي 2)، وإذا اختلف الطرفان بتقييم الحالة يتم إحالتها للأمانة العامة للمجلس للبت فيها حسب الإجراءات المتبعة في الأمانة العامة للمجلس ويعد رأي الأمانة العامة للمجلس ملزماً للطرفين وحاسماً للاختلاف.
عليه، فإن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني ومن منطلق حرصها علي جودة الخدمات الطبية المقدمة للمؤمن لهم، تود التأكيد علي جميع الشركات المؤهلة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين بضرورة التقيد بما ذكر أعلاه، علما بأن الأمانة العامة للمجلس ستعمد علي المتابعة الدورية للالتزام بما تضمنه هذا التعميم، واتخاذ الإجراءات النظامية في حال عدم التقيد بذلك.
والله ولي التوفيق،،،
شرح للتعميم وبيانٌ له
الموضوع: تغطية الحالات الطارئة للمؤمن لهم
الهدف:
- ضمان تقديم العلاج اللازم للمرضى في حالات الطوارئ دون تأخير.
- التأكد من أن جميع المرضى المؤمن لهم يحصلون على نفس مستوى الخدمة بغض النظر عن مقدم الخدمة الصحية.
- حماية حقوق المرضى المؤمن لهم ومقدمي الخدمة الصحية.
الشرح:
- يبدأ التعميم بالإشارة إلى التعميم السابق الصادر عن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني بشأن تغطية الحالات الطارئة للمؤمن لهم.
- يُشير التعميم إلى أن الأمانة العامة للمجلس تلقت بعض الاستفسارات حول تغطية الحالات الطارئة.
- يُؤكد التعميم على مقدمي الخدمة الصحية استقبال مرضى الحالات الطارئة حسب تصنيف وزارة الصحة (مستوى 1: الإنعاش، مستوي 2: الطوارئ) من مستويات الرعاية الطبية العاجلة دون إلزام المؤمن لهم بدفع أي تكاليف للخدمات العلاجية.
- يُحدد التعميم الإجراءات التالية لتغطية الحالات الطارئة:
يلتزم مقدم الخدمة الصحية بتقديم علاج حالات الطوارئ (مستوى 1 ومستوى 2) مباشرة ودون الحاجة إلى الرجوع إلى شركة التأمين.
- يتم إبلاغ شركة التأمين خلال 24 ساعة من وقت استقبال الحالة.
- في حال تأخر مقدم الخدمة الصحية في رفع الحالة لشركة التأمين دون عذر مقبول منعه من الإبلاغ خلال المدة المحددة، يحق لشركة التأمين إسقاط حقه بالتعويض ويتحمل مقدم الخدمة الصحية التكاليف العلاجية.
تلتزم شركة التأمين في حال عدم الموافقة على مواصلة العلاج لدى مقدم الخدمة بنقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلى مقدم خدمة صحية آخر داخل شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين للمؤمن له.
في حال وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركة التأمين لتقديم خدمات صحية:
- تلتزم شركة التأمين بسداد مطالبات مقدم الخدمة الصحية حسب قائمة الأسعار والآلية المتفق عليها في العقد الموقع بين الطرفين.
في حال عدم وجود تعاقد لمقدم الخدمة مع شركة التأمين لتقديم خدمات صحية:
- تلتزم شركة التأمين بسداد المطالبات بشكل مباشر لمقدم الخدمة الصحية غير المتعاقد معه عن الفترة التي قضاها المؤمن له لتلقي العلاج وذلك بناءً على الأسعار المتفق عليها مع مقدم خدمة صحية آخر بنفس المستوى والتصنيف على الشبكة.
في حال استقبال مقدم الخدمة لحالة طارئة لا يمكن التحقق من حالتهم التأمينية:
- يتم التقيد بالإجراءات المعتمدة لدى وزارة الصحة بما يتوافق مع نظام المؤسسات الصحية الخاص ولائحته التنفيذية.
- في حال تبين أن المريض مؤمن له يتم تطبيق الإجراءات المذكورة أعلاه ويتم رفع مبررات التأخير في رفع المطالبة وفقا لمقتضيات الحالة ضمن الإبلاغ الموجه لشركة التأمين.
بشأن الحالات الطارئة من (المستوى 3)، وفقا لتصنيف وزارة الصحة فإنه يجب على مقدم الخدمة الصحية الحصول على موافقة شركة التأمين قبل تقديم الخدمات العلاجية للمستفيد.
- عندما تكون الحالة الطارئة من (المستوى 3) مهددة للحياة أو لفقد عضو أو نظر فيتم معاملة المستفيد وفقا للحالات الطارئة في (المستوى 1 والمستوى 2).
- إذا اختلف الطرفان بتقييم الحالة يتم إحالتها للأمانة العامة للمجلس للبت فيها حسب الإجراءات المتبعة في الأمانة العامة للمجلس ويعد رأي الأمانة العامة للمجلس ملزماً للطرفين وحاسماً للاختلاف.
التعليمات:
- على جميع مقدمي الخدمة الصحية الالتزام بالإجراءات الواردة في التعميم.
- على جميع شركات التأمين الالتزام بالإجراءات الواردة في التعميم.
صورة من التعميم؛ للتحميل
للتحميل/ https://t.me/almokhtarllaw/1036
